Þann 7. apríl 2020 felldi Landsréttur dóm í máli manns (mál nr. 106/2019) sem varð fyrir skaða eftir uppsetningu þvagleggs á Landspítalanum (stefndi) árið 2012. Í megin dráttum snéri Landréttur við dómi Héraðsdóms Reykjavíkur frá 3. desember 2018 þar sem bótakröfu hafði verið hafnað á grundvelli þess að ekki þótti sannað að um ásetning eða saknæmt athæfi starfsmanns spítalans hafi valdið óumdeildu tjóni. Maðurinn fékk því yfir 40.000.000 í bætur ásamt vöxtum eftir átta ára baráttu.
Dómur Landsréttar er fróðleg lesning og tekur á mörgum þáttum um öryggi sjúklinga og rannsókn slíkra mála. Þar á meðal mikilvægi sjúkraskrár og tilkynningu um alvarleg atvik. Þar er að finna margt athyglisvert og markar hann tímamót í augum mínum.
Sjúkraskráin
Í sjötta lið dómsins segir:
„Óumdeilt er að þegar verið var að koma þvagleggnum fyrir myndaðist sár í vef frá þvagrás, 25 mm djúpt og 5 mm breitt, en það kom í ljós við segulómskoðun af grindarholi árið 2013. Byggir áfrýjandi á því að þetta hafi leitt til alvarlegs heilsufarstjóns og fjárhagslegs tjóns fyrir hann. Styðst fjárhæð bótakröfu hans við matsgerð dómkvadds matsmanns og sætir hún ekki tölulegum athugasemdum af hálfu stefnda. Málsaðila greinir á hinn bóginn á um hvort þessi áverki verði rakinn til gáleysis starfsmanna stefnda eða hvort um óhappatilvik hafi verið að ræða."
Málið snérist því um hvort um var að ræða gáleysi starfsmanna eða óhappatilvik. Héraðsdómur féllst á að um óhappatilvik hafi verið að ræða og því engar bætur að fá. Engu að síður þótti sannað að skaðinn hafi stafað af uppsetningu þvagleggsins.
Í níunda lið dómsins segir:
„Upplýst hefur verið að hjúkrunarfræðingur sem sá um uppsetningu þvagleggsins hafði starfað hjá stefnda allt frá árinu [...]. Talið er að sjúkraliði hafi aðstoðað hjúkrunarfræðinginn við uppsetningu þvagleggsins en nafn samverkamannsins er ekki skráð í gögnum stefnda og tókst ekki að hafa uppi á honum, enda mundi hjúkrunarfræðingurinn ekki eftir umræddu atviki."
Í tólfta lið dómsins segir:
„Í héraðsdómsstefnu færði áfrýjandi í fyrsta lagi þau rök fyrir skaðabótaábyrgð stefnda vegna sakar starfsmanna hans að hann hefði ekki verið upplýstur um að hætta væri á alvarlegum og varanlegum skaða á kynfærum í kjölfar þvagleggsuppsetningar. Í öðru lagi að starfsmenn stefnda hefðu virt að vettugi beiðni áfrýjanda um að bíða og framkvæma ekki þvagleggsuppsetningu þar sem hann væri mótfallinn henni. Í þriðja lagi að notaður hefði verið þvagleggur sem ekki hefði hentað áfrýjanda. Í fjórða lagi að starfsmenn stefnda hefðu ekki gætt varkárni við uppsetningu þvagleggs sem leitt hefði til þess að hann stakkst út í þvagrásina og í fimmta lagi að þeir hefðu á þessum tíma ekki gert sér grein fyrir fyrirstöðu í henni og þrýst þvagleggnum lengra út fyrir hana og 25 mm inn í vef í stað þess að draga legginn til baka."
Rök lögmanns LSH að ekki var tilkynnt um atvik
Ljóst er á dómnum að spítalinn tilkynnti ekki atvikið til Landlæknis eins og á að gera þrátt fyrir alvarlegar afleiðingar fyrir sjúklinginn.
Í sextánda lið dómsins stendur:
„… Í greinargerð stefnda til héraðsdóms var á það fallist af hans hálfu að rétt hefði verið að tilkynna mál áfrýjanda til landlæknis eftir að í ljós kom að um langvarandi afleiðingar væri að ræða en því jafnframt haldið fram að það hefði ekki leitt til þess að málið upplýstist frekar."
Til hvers er þá almennt verið að tilkynna alvarleg atvik?
Hjúkrunarfræðingurinn
Hjúkrunarfræðingurinn mundi ekki eftir atvikinu fyrir dómi fimm árum eftir það. Aðstoðarmaður eða sjúkraliði var ekki skráður í sjúkraskrá svo ekki var hægt að afla upplýsinga hjá honum. Stærð þvagleggs var ekki skráður og ekki skráð að annar leggur hafi verið settur eftir fyrstu tilraun. Skráningunni var því ábótavant og ekki hægt að staðfesta framburð sjúklingsins með sjúkraskránni.
Líklega hefur hjúkrunarfræðingurinn ekki fengið vitneskju um skaðann sem varð við vinnu hennar því hún mundi þetta ekki fimm árum síðar. Þar með eru ekki líkur á að umræður um atvikið hafi átt sér stað innan spítalans þrátt fyrir stórar yfirlýsingar stjórnenda um að opin umræða sé um mistök á spítalanum. Ætli það sé ekki hluti af öryggismenningunni að starfsmenn séu upplýstir um mistök sín? Ef svo er ekki er markvisst unnið að því að láta sjúklingurinn berjast í veikum mætti. Það er barátta sem væri óþörf ef heiðarlega væri staðið að málum. Það tók átta ár fyrir þennan sjúkling að fá niðurstöðu. Það er sambærilegt við mörg lík dæmi og er sterk vísbending um að lögin um skráningu og rannsókn alvarlegra atvika virki ekki sem skyldi.
Í Héraðsdómum er því lýst að uppsetning þvagleggs sé algengt verkefni hjúkrunarfræðinga og jafnframt sjaldgæft að eitthvað fari úrskeiðis. Engin tölfræði er lögð fram um algegni þessara atvika eða dregið fram hversu oft eitthvað fer úrskeiðis við uppsetningu þvagleggs hjá karlmönnum. Vegna skorts á skráningu bæði í sjúkraskrá og atvikaskrá er dómi Héraðsdóms snúið við eins og lesa má í 22. lið dómsins.
Myndin sem blasir við árið 2020
Eftir lestur dómsins situr eftir nokkuð skýr mynd af því í hverju dómurinn felst. Þótt það standi ekki svona í dómsorði þá sé ég ekki betur en að Landspítalinn hafi verið dæmdur til að greiða bætur fyrir algjört áhugaleysi á að læra af mistökum.
Það eru því liðin átta ár frá atburðinum og málaferlin eflaust lagst þungt í sjúklinginn ofan á þjáningar og skaðann sem hann hlaut. Ætli þessi dómur hafi verið ræddur meðal starfsmanna eða er það enn bannað árið 2020? Ef svo er þá koma væntanlega fleiri sambærilegir dómar á næstunni. Hversu sorgleg er þessi tregða til að læra af mistökum og hlusta á sjúklingana.