Hversu örugg erum við? Var yfirskrift ráðstefnu um öryggi sjúklinga í Hörpu, 3. september
2013.*1
Þar kom fram áhugaverð tölfræði um algengi atvika.
Líkurnar á að láta lífið eftir atvik á sjúkrahúsi er 1/300 en líkur á því að láta lífið í flugslysi er 1/10.000.000. Þetta kom fram í fyrirlestri Sir. Liam Donaldson frá Alþjóða heilbrigðisstofnuninni (WHO).
Sigurður Guðmundsson fyrrverandi landlæknir, fjallaði um rannsókn sem Embætti landlæknis byrjaði á 2010 en henni var hætt 2012 eftir að fyrsta hluta hennar var lokið. Rannsókninni vær ætlað að skoða hvort algengi alvarlegra atvika á Íslandi væri sambærileg við það sem gerist erlendis samkvæmt hliðstæðum rannsóknum. Hann sagði að gera megi ráð fyrir því að fjöldi atvika á Landsspítalanum og Sjúkrahúsinu á Akureyri séu svona ef marka megi niðurstöður úr fyrsta hluta rannsóknarinnar:
2.500 atvik á ári, þar af láta 170 lífið og 600 verða fyrir varanlegri örkuml.
Hugsaðu þér, 770 sögur verða til á hverju ári, sögur eins og Jóels, Ástríðar Pálsdóttur, Björns Ófeigssonar, Nóa Hrafns og Guðjóns Óla. Þetta er það sem gefur raunveruleikanum allt aðra mynd en fram kemur í tölfræðigögnum.
Samkvæmt starfsemisupplýsingum á vefsíðum LSH voru tilkynningarskyld alvarleg atvik á árunum 2015-2017 á LSH að jafnaði 14 til 15 á ári. Á öllu landinu 33 alvarleg atvik tilkynnti til Landlæknis árið 2014. Miðað við þessar tölur eru tilkynningarskyld atvik langt undir því sem líklega á sér stað á Íslandi. Ég er sannfærð um að ástæðan er sú fyrst og fremst að sjúklingar hafa ekki rödd, sérstaklega ekki þegar alvarleg atvik eiga sér stað. Menningin leyfir ekki áheyrn þeirra sem hafa vonda sögu að segja og aðgengi sjúklinga að kvörtunarkerfinu er takmarkað. Þeir sem eru í áfalli eftir alvarleg atvik eru meira að hugsa um að lifa af og ná heilsu en að sækja rétt sinn. Það eru aðeins þeir sem hafa góðan stuðning og næga orku sem geta hugsað sér að senda inn kvörtun. Þannig missir kerfið af mörgum dýrmætum tækifærum til að læra og gera betur. Það eitt og sér er alvarleg kerfisvilla.
Starfshópur um alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu skilaði skýrslu um málefnið til heilbrigðisráðherra í september 2015.*2 Þar koma fram takmarkaðar upplýsingar um tíðni atvika og ekkert minnst á tölfræðina sem Sigurður Guðmundsson sýndi á ráðstefnunni 2013. Það eina sem stendur til að gera í kjölfar skýrslunnar er að kaupa nýtt atvikaskráningakerfi, Datix, sem núverandi landlæknir kynnti á heilbrigðisþingi 2018. Það verður spennandi að fylgjast með því hvort þetta lagist allt við það.
Líklega verður gerð ný skýrsla um fyrri skýrslur áður en breytingar verða gerðar.
1 Embætti landlæknis, Ráðstefna um öryggi í heilbrigðisþjónustu, 26.8. 2013; https://www.landlaeknir.is/um-embaettid/frettir/frett/item20919/Radstefna-um-oryggi-i-heilbrigdisthjonustu-
2 Velferðarráðuneytið, Skýrsla starfshóps um alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu, september 2015 https://www.stjornarradid.is/media/velferdarraduneyti-media/media/rit-og-skyrslur-2015/Skyrsla-starfshops-um-alvarleg-atvik-i-heilbrigdisthjonustu.pdf
Comments