Endurtekin mistök, tveir drengir látinir

https://www.youtube.com/watch?v=qmaY9DEzBzI

Í Kaliforníu árið 2005 lést Gabriel, 20 mánaða drengur á Stanford- barnaspítalanum. Stanford er eitt virtasta háskólasjúkrahús í heimi. En röð atvika, þar á meðal röng læknisfræðileg greining á tveimur spítölum urðu til þess að hann lést. Móðir hans Leilani Schweitzer lýsir reynslu sinni í fyrirlestri á Ted.com sem sjá má hér fyrir ofan. Hún hefur skrifað pistla um atvikið og lýsir þessu einnig í viðtali á fréttastöðinni CTV news í Kanada (linkur). Þegar nánar er leitað eftir þessari sögu hennar kemur í ljós að Gabriel og Jóel minn eiga margt sameiginlegt. Báðir greindust með fæðingargalla á meðgöngu, báðir með vatnshöfuð, báðir fengu ventil á fyrstu vikum lífsins og báðir létu lífið eftir að ventillinn stíflaðist. Þeir fengu einnig sömu röngu greininguna, iðrakveisa í stað stíflaðs ventils. Í báðum tilfellum hringdu viðvörunarbjöllur ekki, þó ekki sömu bjöllurnar sem klikkuðu. Í tilfelli Gabriels var slökkt á öllum viðvörunarbjöllum sírita sem drengurinn var tengdur við, hann gaf ekkert merki þegar hann fór í hjartastopp.

Viðbrögð skiptamáli og geta læknað óbærilegan missi

En þegar Jóel lést var slökkt á allri athygli starfsmanna þrátt fyrir ítrekaðar ábendingar mínar um versnandi ástand. Samskonar atvik en í tilfelli Gabriels voru viðbrögðin eftir andlátið ekki á neinn hátt sambærileg og viðbrögðin á Landsspítanum þegar Jóel lést, þar ríkir ennþá dauða þögn. Mistökin á Stanford voru rannsökuð ítarlega. Heiðarleiki og samúð mættu foreldrunum og gagnsæið haft að leiðarljósi. Mistökin voru meðal annars rakin til framleiðenda síritans. Í kjölfarið var gefin út viðvörun um hættuna til allra sjúkrahúsa í Bandaríkjunum með samskonar sírita í notkun. Framleiðandi breytti síðan tækinu. Móðir Gabriels var hvött til að segja sögu sína og hún starfar nú sem ráðgjafi í öryggisteymi Stanford sjúkrahússins ásamt því að vinna að listsköpun sinni. Samvinna hennar við spítalann felst í að koma í veg fyrir að þetta endurtæki sig og aðstoða þá sem lenda í sambærilegum atvikum.

Það liðu fjögur ár á milli dauða drengjanna, sem hefði mátt koma í veg fyrir.

Barátttan heldur áfram til góðs

Viðtal við Leilani á youtube.

Listakonan nýtir innblástur sinn og reynslu af missi í listsköpun.

Starfi hennar í öryggisteymi Stanford sjúkrahússins er nú lokið. Hún nýtir nú krafta sína til að miðla reynslu sinni sem ráðgjafi til þess að bæta viðbrögð heilbrigðisþjónustunnar við alvarlegum atvikum. Og hér lýsir hún hvað þjálfun í réttum viðbrögðum skipta máli.