Nói Hrafn og biðin langa

Kastljósþáttur í ágúst 2016 fjallaði um Nóa Hrafn sem lést fimm dögum eftir fæðingu, eða í janúar 2015. Mistök höfðu verið gerð við fæðinguna. Þögnin og andvaraleysið er svo nýstandi fyrir foreldra þegar barnið er í hættu. Foreldrarnir orðuðu þetta svona: “Eins og verið væri að beita okkur ofbeldi." Þetta var sama upplifun og ég fékk daginn örlagaríka með Jóel og það var sárt að heyra.

Svona endurtaka atvikin sig ef ekki er gætt að því að læra af þeim.

Þrátt fyrir að Landlæknir hafi komist að þeirri niðurstöðu að um mistök hafi verið að ræða og forræðismenn spítalans börðust með öllum tiltækum ráðum gegn því að viðurkenna mistökin. Eftir langa og stranga bið eftir niðurstöðu komu foreldarnir spítalanum loksins í keisaraskurð með aðstoð lögmanns og fengu sárabætur efir fimm ára baráttu. Þessi ár hefði átt að nýta í uppbyggilegri viðbrögð Landspítalans. Svona eru þau í dag en við vonum að lærdómurinn sem draga má af þessu ferli verði öðrum til hjálpar. Þannig týnist tíminn eins og Bjartmar orðaði það í lagi og hlaut verðlaun fyrir. Við ættum kannski að búa til nýjan texta við lag hans og syngja í staðinn: Þannig týnist viskan.

Það hefði verið gagnlegt ef stjórnendur spítalans hefðu tekið sér til fyrirmyndar viðbrögð við öðru sambærilegu máli hjá nágrönnum okkar árið 2013, þegar stúlka lést eftir fæðingu sem átti sér sambærilegan aðdraganda og þegar Nói Hrafn lést. Það mál er einstakt og lýsir fyrirmyndar öryggismenningu þar í landi. Foreldrarnir, læknirinn og spítalinn í Lillehammer vinna nú saman að því að koma í veg fyrir að atvik sem þetta endurtaki sig. Þau koma fram í fjölmiðlum, á ráðstefnum og víðar í þeim tilgangi að miðla reynslunni og þekkingunni sem skapaðist. Allir fá að sjá hvaða áhrif svona atburður hefur á sjúklinginn og starfsmenn og hvernig traust er byggt upp í heilbrigðisþjónustunni.

Í Lillehammer í Noregi urðu alvarleg mistök og nýfædd stúlka lét lífið. Þar voru viðbrögðin allt önnur en á Íslandi. Viðbrögð læknisins, Stian Westad, voru að viðurkenna strax yfirsjón sína og spítalinn viðurkenndi ábyrgð sína. Foreldrarnir, Birgit Afseth og Olaf Skjelsvold, fengu bætur án þess að þurfa að fara með málið fyrir dómstóla. Það er lærdómsríkt að lesa niðurstöðu landlæknisins í Noregi og hvaða kröfur voru gerðar í kjölfarið. Kröfur Embættis landlæknis á Íslandi og í Noregi eftir alvarleg atvik eru afar ólíkar og kannski það sé hægt að læra af því líka?

Á árlegri ráðstefnu um öryggi sjúklinga í Noregi 2017, héldu læknirinn og móðirin hvort sinn fyrirlesturinn um atvikið. Norska þjóðin fær þannig innsýn inn í þessi mál frá sjónarmiði þolenda og gerenda. Hvort tveggja er mikilvægt og skiptir máli fyrir alla að læra af. Þetta er öflug öryggismenning og eftirsóknarverðara en að berjast fyrir dómstólum. Þöggun skaðar meira en atvikið sjálft. Traust er grundvöllurinn að samvinnu þessara forelda, læknisins og spítalans til að fyrirbyggja að þetta endurtaki sig. Hvað þarf til að svona samvinna náist á Íslandi? Þess vegna held ég úti vefsíðunni í minningu Jóels og óska eftir stuðningi til þess á Karolina Fund.