Maður sem slasaðist í umferðaslysi, gekkst undir nokkrar aðgerðir en því miður skiluðu þær ekki tilætluðum bata.Verkjalyf urðu daglegt brauð. Sterkum verkjalyfjum fylgir sá galli að það þarf sífellt stærri skammta þar sem líkaminn myndar þol gegn verkun þeirra á sama tíma og líkaminn verður háður efninu. Það er heilbrigð líkamsstarfsemi.
Heimilislæknir á heilsugæslustöð á landsbyggðinni ávísaði nánast ótakmörkuðu magni af sterkum, ávanabindandi verkjalyfjum. Sjúklingurinn var brátt farin að taka lífshættulega skammta og aukaverkanir orðnar svo alvarlegar að hann var sendur með sjúkrabíl nokkrum sinnum inn á bráðamóttöku í Reykjavík. Langtímaverkir hafa oft veruleg áhrif á andlegu hliðina sem leiddi til þess að hann fékk ávísað þunglyndislyfi en milliverkanir milli þess og verkjalyfjanna eru varhugarverð og þau lyf átti alls ekki að gefa saman. Það voru ekki bara skammtastærðirnar heldur samsetning lyfjanna sem settu sjúklinginn í bráða lífshættu.
En auðvitað kallar innlögn á sjúkrahús á hættu á að verða einn af þessum tíu sem verða fyrir mistökum á sjúkrahúsi. Og viti menn - Óheppnin er byggð á vísindalegum niðurstöðum og eirir engum. Stóra málið er að sjúklingurinn hafði hvorki orku til að kvarta né fylgja eftir rétti sínum. Þetta er raunar stærsta hindrunin sem heilbrigðiskerfið glímir við - Þegar sjúklingar kvarta ekki þá veit enginn hvað er hægt að gera betur.
Með aðstoð gat hann kært málið til Embættis landlæknis sem óskaði efir greinargerð og gögnum frá Heilbrigðisstofnun Suðurlands (HSU). Í greinargerð framkvæmdastjóra lækninga stendur meðal annars:
„Það er alveg ljóst að ekki var nægjanlegt eftirlit með lyfjaútskriftum til hans… Það mátti vera okkur læknum ljóst af lyfjaútskriftum að hann fór ekki eftir þeim tilmælum og tók meira.“
Í þessu tilfelli hafði heimilislæknirinn ekki fylgst nægjanlega með sjúklingnum. Og þegar læknirinn var í leyfi var enn síður fylgst með. Það leysir þó ekki stofnunina undan ábyrgð á mistökunum. Niðurstaða Landlæknis í maí 2012 er því sú að vanræksla hafi átt sér stað við lyfjameðferð sjúklings.
Takmarkaður lærdómur þrátt fyrir viðurkenningu mistaka
Læknirinn og framkvæmdastjóri lækninga á HSU tóku alfarið á sig þessi mistök, eins og fram kemur í áliti Landlæknis. Eftir þetta baðst læknirinn afsökunar og gerði allt sem í hans valdi stóð til að aðstoða sjúklinginn til betri heilsu. Hann lagði mikið á sig til að gera hlutina rétt. Hann er nú hættur að nota þessi lyf og heldur áfram sáttur hjá sama heimilislækni.
Þetta eru lofsverð viðbrögð hjá lækninum og stofnun hans. En ætli fleiri geti lært af þessu? Og hvernig væri best að miðla þeirri þekkingu? Það er jú tilgangur rannsóknar samkvæmt lögum að koma í veg fyrir endurtekin mistök. Það er alveg ljóst að fjöldinn allur af svona málum er í gangi vegna þess að læknar ávísa þessum lyfjum. Ef það er tilgangurinn að gera heilbrigðiskerfið betra - Þá er ekki rétt að einangra máið við þann sem gerir mistökin. Það er engin þörf á að draga fram nafn læknisins nema hann geri það sjálfur. Þetta var ekki sjúklingnum að kenna.
Embætti landlæknis stendur fyrir miklum aðgerðum til að stemma stigu við ofnotkun sterkra, ávanabindandi lyfja og stundum fæ ég á tilfinninguna að þær aðgerðir miðist fyrst og fremst að því að koma í veg fyrir að sjúklingar geri mistök í lyfjanotkun sinni. Hvar getum við fengið upplýsingar um sambærileg mistök og hvaða lausnir eru í gangi til að koma í veg fyrir að þetta endurtaki sig. Fer öll slík umræða fram í lokuðum fundarherbergjum þar sem almenningur fær ekki að fylgjast með? Þannig er víst menningin en ef við fáum ekki að taka þátt í að breyta öryggismenningunni þá gerist ekkert. Sögurnar verða að heyrast.